DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLE LISTE AGGIUNTE

Al Signor Sindaco del Comune di 
CAIRO MONTENOTTE

OGGETTO:	Richiesta di iscrizione nelle Liste Elettorali Aggiunte dei cittadini appartenenti a 
Stati dell’Unione Europea per le elezioni del Parlamento Europeo. (D.Lgs. 24 giugno 1994 n. 408).

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________________ il _______________________ cittadin___ dello Stato di _____________________________________________________________________ membro dell'Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni del Parlamento Europeo
C H I E D E
di essere iscritt___ nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune.
Allo scopo espressamente dichiara:
a)	di voler esercitare esclusivamente in Italia il diritto di voto;
b)	di essere cittadin________________________________________ e di possedere la capacità elettorale nello stato di origine;
c)	di avere la / di aver avuto l’ultima residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo – città _______________________________________ via ____________________________________ n. ______; 
d)	che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo. 
Allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. Fiducioso nel favorevole accoglimento della presente, invia distinti saluti.
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 in data 27/04/2016 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ________________________								
________________________________
									Firma 

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici, quando richiesta, è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _________________________ ________________________________________________

Data ________________   
_________________________
                                		    IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _______________________ n. ________________ rilasciato da _____________________________________ ________________________ in data ________________ Data ________________   
 _________________________
                                                       FIRMA DEL DICHIARANTE 
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.